Acidente com Acft tem como principais fatores fadiga e baixo ciclo circadiano
Prezados Aviadores
Vivemos hoje nas grandes empresas aéreas um momento bastante desafiador: o início do desenvolvimento de uma nova maneira de pensar e tratar questões que envolvem os riscos de fadiga, que levam à possibilidade de erros nas atividades operacionais.
Este artigo nos convida a refletir sobre os aspectos da fadiga na atividade aeronáutica por meio da análise de um “case”, das mais atualizadas informações e de importantes fontes de pesquisa sobre o assunto.
No dia 22 de maio de 2010, uma aeronave da Air Índia com aproximadamente 160 passageiros se acidentou ao tentar pousar no aeroporto de Mangalore. A aeronave caiu em um desfiladeiro após ultrapassar os limites da pista em uma tentativa sem sucesso de arremetida. Segundo informações, a investigação do acidente aponta quebra do ciclo circadiano e fadiga como os principais fatores do evento.
A aeronave faria o voo Mangalore-Dubai-Mangalore. Decolou de Dubai às 02h45min e teria de pousar por volta das 6h30min no destino.
Normalmente os pilotos não passam por nenhuma avaliação médica antes de um voo na madrugada, entretanto o mecânico que teria interagido com o comandante e copiloto antes da decolagem relata que ambos pareciam estar em boas condições físicas, não aparentando sono ou cansaço.
O voo decolou de Dubai e prosseguia normalmente rumo a Mangalore. Todas as comunicações com o órgão de controle eram feitas pelo copiloto. O (CVR) Cockpit Voice Recorder, que gravou as últimas 2horas e 50 minutos do voo, mostrou que não houve conversa entre os pilotos durante 1 hora e 40 min, e que o comandante estava sonolento, com a respiração profunda e por vezes roncava.
Quando a aeronave iniciou a descida não há registro de conversa a respeito da preparação obrigatória de descida e briefings como estipulado no SOP (Standard Operating Procedures) da empresa.
Após o início da descida, algum som inaudível e intermitente no microfone do comandante foi capturado. Pela primeira vez houve alguma conversa entre os dois pilotos. Considerando que o voo era feito no período de baixo ciclo circadiano, nesse momento o gravador de voz também capturou um bocejo do copiloto, sinais que mostravam seu cansaço.
Por volta de 25NM e descendo para o FL180 o órgão ATC autorizou o avião prosseguir até 2900 ft para efetuar o arco DME e estabilizar no ILS. Porém a aeronave se encontrava em altitudes maiores do que as esperadas.
A tripulação passou a escuta da torre às 5h e 52 min, que solicitou reportar no arco de 10NM e posteriormente estabilizado no ILS.
Ao reportar a décima milha a aeronave ainda estava acima da altitude normal. O trem de pouso foi baixado a 8,500 ft com a alavanca do Speedbrake na posição “Flight Detent” para aumentar ainda mais a razão de descida.
De acordo com os dados do voo, o avião ainda se encontrava alto e não seguia os procedimentos padrão para interceptação do ILS.
Durante a aproximação registrou-se que o Flap foi selecionado em 40 graus e o checklist de pouso concluído às 6h e 03min. A 2.5 DME, o rádio altímetro indicou 2500 ft, imediatamente o copiloto interpela: “Está muito alto e a pista é curta”. Em resposta o comandante assustado grita: “Oh meu Deus”, desacopla o piloto automático e aumenta ainda mais a razão de descida para tentar enquadrar-se na aproximação requerida.
O copiloto então o questiona por três vezes quanto à arremetida, mas não toma nenhuma ação para iniciar de fato um procedimento de aproximação perdida.
Ao avistar a pista a razão de descida é aumentada para quase 4mil pés por minuto, devido a isso, inúmeros avisos EGPWS “SINK RATE” e “PULL UP” foram gerados. A aeronave cruzou a cabeceira a 200 ft com velocidade de 166kt diferentemente do padrão que é normalmente de 50 ft a 144 kt além de tocar o solo bem à frente do normal. O reversor foi acionado juntamente com a atuação do autobrake em 2 durante seis segundos. Ao perceber que a pista seria insuficiente, foi iniciada uma tentativa de arremetida, porém sem sucesso. A aeronave ultrapassou os limites da pista e colidiu 200m à frente ao descer um penhasco. Devido ao impacto e ao fogo, 154 passageiros e 6 tripulantes perderam suas vidas. Apenas 8 sobreviveram.
Análise de fatores contribuintes:
Embora os aspectos de pilotagem tenham sido considerados, outros fatores foram primordiais para a ocorrência. Problemas médicos e fadiga foram apontados no relatório final como principais contribuintes. Está evidente, conforme o CRV, que o comandante estava dormindo em seu assento durante o voo. Sua respiração forte e sonolenta foi gravada. Também é evidente que durante todo o voo não houve interação entre os pilotos quanto à rota, consumo de combustível, monitoramento do radar ou qualquer outro fator relevante ao voo e sua segurança. O copiloto também demonstrou sinais de cansaço e bocejos foram registrados pelo CVR.
O voo era efetuado dentro da WOCL (Window of Circadian Low) - Janela de Baixo Ciclo Circadiano.
A fisiologia normal do sono humano aponta a dificuldade de manter alto alerta situacional no período entre 02h00min e 06h00min. Nesse caso, a programação da tripulação foi composta por outros voos na madrugada, comprometendo ainda mais o ciclo circadiano. As condições de saúde do comandante também agravaram a situação. Sua esposa relatou que ele vinha sofrendo de dores estomacais e de garganta, acompanhadas de febre. Remédios para dor ou similares podem dar sonolência ao piloto, porém exames de sangue posteriores não apontaram nenhuma substancia utilizada.
Quando ocorre de o estado de alerta estar prejudicado, as pessoas podem fixar seu foco em um problema menor, deixando de considerar riscos maiores; podem deixar de detectar algum perigo, atuando através de comportamentos automáticos; não conseguem perceber o tamanho e a gravidade de um problema ou situação; apresentam falhas lógicas e não conseguem aplicar ações corretivas apropriadas. O comandante havia percebido que a aeronave estava muito alta para efetuar a aproximação, porém após o anuncio do copiloto que o informava “a pista é muito curta”, desconectou o piloto automático e incrementou a razão de descida, ao invés de iniciar os procedimentos de aproximação perdida. Persistiu na aproximação desestabilizada, apesar dos três avisos de “GO AROUND” verbalizados pelo copiloto somado aos avisos de EGPWS. Tal tomada de decisão pode ter sido decorrente da fadiga e pela falha na percepção da gravidade da situação em que se encontravam.
O programa FRMS:
Nas aerovias brasileiras essa realidade não é diferente. Uma significativa parcela de eventos está relacionada à sonolência provocada por alterações nos ritmos circadianos dos tripulantes. A necessidade de trabalhar muitas horas seguidas sem pausa, às longas jornadas de trabalho e, principalmente, jornadas durante a madrugada podem afetar os estados de vigília e desempenho dos aeronautas. Tais programações afetam o sincronismo da temperatura corporal com os níveis de melatonina. Erros são causados ou facilitados, em sua maioria, por fatores externos entendidos como ameaças. As dificuldades das tripulações em manter padrões de sono normais e a disfunção circadiana podem levar a níveis reduzidos de bem-estar e redução no desempenho, além de estarem relacionadas a fatores como estresse, dieta deficiente e privação social, associados ao trabalho em turnos. Esses efeitos tornam-se ainda mais evidentes em indivíduos acima de 40 anos.
Outro componente crítico da proficiência de um piloto é a habilidade de tomar boas decisões. A tomada de decisão envolve uma série de processos psicológicos complexos e são influenciados por inúmeros fatores que incluem experiência, contexto, fatores cognitivos, motivação, status emocional, traços de personalidade, fatores coletivos e sociais. Esse aspecto também sofre sérias influências se a fadiga está presente.
Em geral o maior risco de acidentes nem sempre coincide com o horário de maior trafego aéreo e sim naquele em que o ser humano tem um declínio da curva de temperatura corporal central, que, em geral ocorre entre 12h30 e 14h00 e após as 22h00 até as 06h00, sendo que o período compreendido entre as 03h30 e as 05h30 da manhã são os momentos críticos pela indução da fadiga em decorrência da sonolência.
Na tentativa de minimizar os efeitos destas condições, algumas estratégias têm sido utilizadas, como a exposição à luz intensa ou a ingestão de produtos à base de cafeína. No entanto, é importante citar que um grande esforço tem sido empreendido para o desenvolvimento de modelos que auxiliem a avaliar o risco de programações e, desta forma, contribuam decisivamente para a redução de incidentes e para a melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores que operam em turnos.
A ICAO tem trabalhado para adotar um padrão global sobre o FRMS e, aqui no Brasil, a ANAC já está desenvolvendo uma regulamentação sobre o assunto que deverá ser efetivada brevemente.
Recentemente, a IATA, em conjunto com a ICAO e a IFALPA, disponibilizou um documento em que foram levados em consideração os aspectos de Gerenciamento do Risco de Fadiga nas empresas aéreas. A tendência é que as escalas de voo sejam monitoradas por programas desta natureza.
É possível acessar os documentos “FRMS Implementation Guide for Operations” e “FRMS Manual for Regulators” por meio do link:
http://www2.icao.int/en/FRMS2011/Pages/Documentation.aspx
A aplicação do programa FRMS, em uso comercial, pode melhorar a qualidade da Segurança de Voo em nosso país, dando início a um sistema de gerenciamento de risco da fadiga humana nas operações aéreas.